Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Thế nào là khám ngoại trú trái tuyến?

Khám ngoại trú trái tuyến là khi người bệnh đến cơ sở y tế để khám và điều trị ngoại trú, nhưng không tuân thủ đúng tuyến của hệ thống y tế. Trong bối cảnh của hệ thống Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam, việc này thường ám chỉ việc khám và điều trị tại các cơ sở y tế không nằm trong danh sách các cơ sở được quy định là đúng tuyến cho người tham gia BHYT.

Trong quy định của BHYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến thường bao gồm việc đến các cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT, đăng ký khám ban đầu tại các cơ sở y tế cấp xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, cấp cứu, được chuyển tuyến, hoặc có giấy hẹn khám lại, cùng với một số trường hợp đặc biệt như trẻ sơ sinh cần điều trị ngay sau khi sinh ra.

Do đó, khi một người tham gia BHYT đến một cơ sở y tế không nằm trong danh sách trên để khám và điều trị ngoại trú, họ được coi là khám ngoại trú trái tuyến. Việc này có thể gây ra một số hạn chế về bảo hiểm và chi phí cho người bệnh.

>>>Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm hàng không là gì

Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế?

Khám ngoại trú trái tuyến không được thanh toán bởi quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT), trừ khi có các trường hợp đặc biệt được quy định bởi pháp luật. Theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) của Việt Nam, người tham gia BHYT chỉ được thanh toán chi phí khám và điều trị khi tuân thủ đúng tuyến, tức là khi đến các cơ sở y tế được quy định trước đó trong hệ thống y tế.

Nếu người tham gia BHYT tự ý đi khám ngoại trú tại các cơ sở y tế không nằm trong danh sách được quy định là đúng tuyến, họ sẽ phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị, không được hưởng quyền lợi từ quỹ BHYT.

Tuy nhiên, như đã đề cập trong phần trước, có một số trường hợp đặc biệt như người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo ở các vùng kinh tế khó khăn, cũng như người sống tại các vùng đảo, huyện đảo, có thể được quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí khi khám ngoại trú trái tuyến, tuy nhiên mức hưởng sẽ tuân theo quy định cụ thể của pháp luật và chính sách y tế cụ thể.

Mức hưởng BHYT khi điều trị ngoại trú?

Quy định về việc thanh toán chi phí khám và điều trị ngoại trú trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) là rất cụ thể. Tùy theo cấp độ của cơ sở y tế mà mức hưởng và tỷ lệ thanh toán sẽ được áp dụng khác nhau.

• Tại bệnh viện tuyến trung ương, mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh, mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021; trước đó từ ngày 01/07/2009 đến 31/12/2020 là 60% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến huyện, mức hưởng là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/07/2009 đến 31/12/2015; sau đó là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Tuy nhiên, có những đối tượng đặc biệt như người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo ở các vùng khó khăn, người sống tại các vùng đảo, huyện đảo, khi tự đi khám bệnh trái tuyến, họ có thể được hưởng mức chi trả cao hơn, tuân theo quy định cụ thể của pháp luật và chính sách y tế.

Mời bạn xem thêm:

• Đối tượng đóng bảo hiểm y tế tự nguyện gồm những ai?
• Hồ sơ bồi thường bảo hiểm cháy nổ gồm những gì?
• Hồ sơ bảo hiểm thất nghiệp năm 2024

Câu hỏi thường gặp