Mức hưởng bảo hiểm khi điều trị nội trú năm 2024

Quy định về điều trị nội trú

Theo Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định về điều trị nội trú như sau:

• Thủ tục hành chính: Các thủ tục liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải được thực hiện kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.
• Điều kiện điều trị nội trú:
  • Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
  • Có giấy chuyển đến từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.
• Thủ tục điều trị nội trú:
  • Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trong trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở sẽ quyết định khoa điều trị.
  • Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi sẽ điều trị nội trú.
• Chuyển khoa:
  • Thực hiện khi phát hiện bệnh không thuộc phạm vi chuyên môn của khoa đang điều trị hoặc bệnh liên quan chủ yếu đến chuyên khoa khác.
• Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
  • Thực hiện trong các trường hợp:
    • Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở hiện tại.
    • Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
    • Theo yêu cầu của người bệnh.
• Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở:
  • Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị.
  • Nếu chuyển khoa, chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án đến khoa mới. Nếu chuyển cơ sở, gửi giấy chuyển cơ sở kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở mới.
• Ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
  • Khi tình trạng bệnh đã ổn định hoặc theo yêu cầu của người bệnh có cam kết và tư vấn của người hành nghề.
  • Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết quá trình điều trị.
  • Hướng dẫn người bệnh về tự chăm sóc sức khỏe.
  • Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú nếu cần thiết.
  • Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Người bệnh có trách nhiệm chi trả chi phí trừ trường hợp được miễn, giảm theo quy định. Nếu tham gia bảo hiểm y tế, thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
  • Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Mức hưởng bảo hiểm khi điều trị nội trú năm 2024

1. Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến BHYT bao gồm:

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã được chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
• Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện hạng I, II, bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
• Trường hợp cấp cứu:
  • Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
  • Sau giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở đã tiếp nhận cấp cứu hoặc chuyển đến cơ sở khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc trở về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh sẽ thực hiện việc khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Xem thêm: Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2. Mức hưởng BHYT

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014), người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• 100% chi phí khám chữa bệnh đối với:
  • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và chuyên môn, kỹ thuật trong công an nhân dân; học viên công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân.
  • Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; học viên cơ yếu hưởng chế độ như học viên trường quân đội, công an.
  • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
  • Trẻ em dưới 6 tuổi.
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số sống ở vùng khó khăn, người sống ở xã đảo, huyện đảo.
  • Thân nhân của người có công với cách mạng (cha mẹ, vợ chồng, con của liệt sĩ; người nuôi dưỡng liệt sĩ).
  Chi phí ngoài phạm vi BHYT của các đối tượng này sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT hoặc ngân sách nhà nước nếu kinh phí không đủ.
• 100% chi phí khám chữa bệnh:
  • Khi chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã.
  • Khi thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
• 95% chi phí khám chữa bệnh:
  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
  • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha mẹ, vợ chồng, con của liệt sĩ; người nuôi dưỡng liệt sĩ.
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Từ quy định trên, khi khám chữa bệnh đúng tuyến bằng hình thức điều trị nội trú hay ngoại trú, người bệnh đều được chi trả chi phí từ quỹ BHYT theo các mức phần trăm quy định.

Mời bạn xem thêm:

• Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến là bao nhiêu?
• Thủ tục điều chỉnh thông tin sai trên sổ bảo hiểm xã hội
• Quy định mới về bảo hiểm trách nhiệm dân sự như thế nào?

Câu hỏi thường gặp: